greek
english
 

ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Ορισμός
Ως υπογονιμότητα ορίζετε η αδυναμία ενός σεξουαλικά ενεργού ζευγαριού να επιτύχει μία εγκυμοσύνη ένα χρόνο μετά την έναρξης της ελεύθερης σεξουαλικής ζωής. Περίπου το 15% των ζευγαριών δεν επιτυγχάνουν εγκυμοσύνη μέσα σε ένα χρόνο και ζητούν ιατρική θεραπεία. Σε αυτά τα άτεκνα ζευγάρια η συμμετοχή των ανδρών ανέρχεται στο 40%, αν και η αιτιολογία της ανδρικής υπογονιμότητας δεν είναι γνωστή στο 40% των ανδρών αυτών.

Επιδημιολογία
Τόσο ο γυναικείος παράγοντας όσο και ο ανδρικός μπορούν να συμβάλλουν εξίσου στην αιτιοπαθογένεια της υπογονιμότητας ενός ζευγαριού. Η υπογονιμότητα μπορεί να χαρακτηριστεί είτε ως πρωτοπαθής όταν ποτέ στο παρελθόν δεν έχει αναφερθεί εγκυμοσύνη στο ζευγάρι είτε ως δευτεροπαθής όταν έχει υπάρξει κατά το παρελθόν εγκυμοσύνη ανεξαρτήτου όμως της έκβασής της.  Περίπου το 67-71% και το 29-33% των ζευγαριών πάσχουν από πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπογονιμότητα, αντιστοίχως. Η ιδιοπαθής υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται από την αδυναμία εγκυμοσύνης χωρίς αυτό να μπορεί να αποδοθεί σε παθολογία των ωαγωγών, της ωορρηξίας, της ωχρινοποίησης, της τραχηλικής βλέννας, του σπέρματος, της αλληλεπίδρασης του αρσενικού με τον θηλυκό γαμέτη ή της ίδιας της συνουσίας.

Αιτιολογία
Τα αίτια της ανδρικής υπογονιμότητας, διακρίνονται  σε αυτά που προκαλούν διαταραχές της λειτουργίας του υποθαλάμου και της υπόφυσης που ελέγχουν τη λειτουργία των όρχεων (προ-ορχικά αίτια), αίτια που προκαλούν διαταραχές στη λειτουργία των όρχεων (ορχικά αίτια) και αίτια που σχετίζονται με ανωμαλίες της εκφορητικής οδού του σπέρματος και την εκσπερμάτιση  (μετα-ορχικά αίτια).

Διάγνωση
Η βαρύτητα της ανδρικής υπογονιμότητας κρίνεται καθοριστικής σημασίας για την επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου αντιμετώπισής της. Δεδομένου ότι σε ένα ποσοστό 20% η υπογονιμότητα είναι μικτής αιτιολογίας, το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μία οντότητα. Ο ανδρικός παράγοντας ευθύνεται για τουλάχιστον το 40% των περιπτώσεων υπογονιμότητας και η ενδελεχής διαγνωστική προσέγγιση πρέπει να περιλαμβάνει το λεπτομερές ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον εργαστηριακό και τον απεικονιστικό έλεγχο.
1. Ιστορικό
Το ιστορικό αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την εκτίμηση του ασθενούς. Η διάρκεια της περιόδου ελεύθερης (χωρίς αντισύλληψη) σεξουαλικής επαφής, οι εγκυμοσύνες που τυχόν προέκυψαν στο παρελθόν καθώς και προηγούμενες θεραπευτικές επιλογές (όπως αποκατάσταση κιρσοκήλης ή θεραπευτική βιοψία όρχεως) λαμβάνονται υπόψη. Απαραίτητη είναι και η διερεύνηση της συντρόφου. Σε γενικές γραμμές, ηλικία και γονιμότητα είναι μεγέθη αντιστρόφως ανάλογα, το 35ο έτος μίας γυναίκας θεωρείται το κατώφλι, καθώς οι αναπαραγωγικές της ικανότητες από το σημείο αυτό και μετά αρχίζουν να μειώνονται σημαντικά.
2. Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση του ασθενούς περιλαμβάνει όλα τα συστήματα παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες για την γενική κατάστασή του.  Η εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου είναι πρωταρχικής σημασίας.
3. Εργαστηριακός έλεγχος
1. Γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων
2. Σπερμοδιάγραμμα
Η εξέταση του σπέρματος  περιλαμβάνει τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση. Η μακροσκοπική εκτιμά α) την ρευστοποίηση, β) τη γλοιότητα, γ) τον όγκο, δ) το PH και ε) την χροιά του σπέρματος ενώ η μικροσκοπική εξέταση περιλαμβάνει τη μέτρηση α) του αριθμού, β) της κινητικότητας, γ) της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων και δ) τη διαπίστωση ύπαρξης λευκών αιμοσφαιρίων.
3. Καλλιέργεια σπέρματος
4. Αντισπερμικά αντισώματα
5. Έλεγχος εκκριτικής λειτουργίας επικουρικών γεννητικών αδένων
Πληροφορίες για τη λειτουργία των επικουρικών γεννητικών αδένων δίδουν οι βιοχημικές εξετάσεις του σπερματικό υγρό του σπέρματος.
6. Λειτουργικές δοκιμασίες της γονιμοποιητικής ικανότητας των σπερματοζωαρίων

  • Η δοκιμασία σχέσης σπερματοζωαρίων-τραχηλικής βλέννης.
  • Δοκιμασία υποοσμωτικής διόγκωσης των σπερματοζωαρίων (Hypo-Osmotic Swelling test- HOS test).
  • Δοκιμασία σύνδεσης των σπερματοζωαρίων με τη διαυγή ζώνη του ωαρίου (Human zona pellucida binding test).  
  • Εκτίμηση των ελευθέρων ριζών οξυγόνου στο σπερματικό υγρό (Reactive Oxygen Species-ROS).
  • Εκτίμηση της κατάτμησης του DNA των σπερματοζωαρίων (DNA fragmentation).
  • Μέτρηση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων με τη χρήση αυτόματου αναλυτή (Computer Assisted Sperm Analysis, CASA).
  • Δοκιμασία διεισδυτικότητας του σπερματοζωαρίου σε ωάριο hamster (hamster zona-free ovum test).
  • Αντίδραση του ακροσώματος.

7. Ορμονικός έλεγχος.
8. Χρωμοσωμιακός έλεγχος.

Απεικονιστικές εξετάσεις

1. Διορθικό υπερηχογράφημα (Transrectal ultrasonography, TRUS)
2. Οσχεϊκό υπερηχογράφημα
3. Η έγχρωμη Doppler απεικόνιση
4. Μαγνητική Τομογραφία (Magnetic resonance imaging, MRI)
5. Σπερματοδοχοκυστεογραφία–σπερματοπορογραφία-επιδιδυμογραφία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Φαρμακευτική θεραπεία
Σύμφωνα με τις σύγχρονες τάσεις η υπογονιμότητα αποτελεί πλέον πρόβλημα του ζευγαριού όχι μόνο από κοινωνική και ψυχολογική άποψη αλλά και από λειτουργική άποψη. Επομένως, σε κάθε περίπτωση το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να εκτιμάται συλλογικά. Ο σκοπός της παρούσας ενότητας είναι η περιγραφή της φαρμακευτικής θεραπείας του άνδρα με ιδιοπαθή ολιγοσπερμία. Η εμπειρική θεραπεία της ολιγοζωοσπερμίας προτείνεται σε ασθενείς στους οποίους δεν έχει διαγνωσθεί κάποια συγκεκριμένη αιτία της υπογονιμότητας τους και σε ασθενείς στους οποίους η θεραπεία κάποιας συγκεκριμένης παθοφυσιολογίας ήταν ανεπιτυχής ή δεν ενδείκνυται. Ο στόχος της θεραπευτική προσέγγισης του υπογόνιμου άνδρα μπορεί να είναι ένας από τους ακόλουθους:
α) Να βοηθήσει το ζευγάρι στην επίτευξη φυσιολογικής σύλληψης και εγκυμοσύνης.
β) Να προετοιμάσει το ζευγάρι για τη χρήση λιγότερο επεμβατικών μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής όπως η σπερματέγχυση (intrauterine insemination ή IUI) ή η in vitro γονιμοποίηση (IVF) αντί της μικρογονιμοποίησης (intracytoplasmatic sperm injection ή ICSI).
γ) Να βελτιώσει το ποσοστό επιτυχίας των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (assisted reproduction ή ART).
Ορμονική θεραπεία
Ο στόχος της ορμονικής θεραπείας είναι η αύξηση των επιπέδων της ελλειπούσας ορμόνης στο αίμα είτε με εξωγενή χορήγηση είτε με αυξημένη ενδογενή παραγωγή μετά από διέγερση. Η ανταπόκριση της ορμονικής θεραπείας εξαρτάται από την υποκείμενη ορμονική ανεπάρκεια και επομένως σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ορμονικά επίπεδα πριν τη θεραπεία. Ασθενείς με πρωτογενή ορχική ανεπάρκεια (υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός επιβεβαιωμένος με ανεύρεση υψηλών επιπέδων FSH) δεν θα ωφεληθούν από την ορμονική θεραπεία και πρέπει να κατευθυνθούν σε άλλη φαρμακευτική αγωγή ή ART. Η ορμονική θεραπεία ενδείκνυται κατεξοχήν σε ασθενείς με εντοπισμένο υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό. Η πλειοψηφία των ολιγοζωοσπερμικών ανδρών έχουν φυσιολογικά επίπεδα γοναδοτροπινών και οι ανταπόκρισή τους στην ορμονική και μη ορμονική φαρμακευτική θεραπεία ποικίλει.
1.    GnRH ανάλογα
2.    GnRH ανταγωνιστές
3.    Γοναδοτροπίνες
4.    Αντιοιστρογόνα (Clomiphene, Tamoxifen)
5.    Τεστολακτόνη
6.    Βρομοκρυπτίνη

Μη Ορμονική Θεραπεία
1.    Καλλικρεΐνη
2.    Ινδομεθακίνη
3.    ACE αναστολείς
4.    Πεντοξυφιλλίνη
5.    Γλουταθιόνη

Χειρουργική θεραπεία
Χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης
Σκοπός κάθε χειρουργικής επέμβασης είναι να μειώσει την αυξημένη πίεση στο σπερματικό ή κρεμαστήριο φλεβικό πλέγμα. Για την χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης έχουν περιγραφεί οι εξής χειρουργικοί τρόποι αποκατάστασής της:

  • Μέθοδος Ivanissevitch
  • Μέθοδος Palomo
  • Λαπαροσκοπική απολίνωση των έσω σπερματικών φλεβών
  • Μικροχειρουργικές βουβωνικές και υποβουβωνικές προσεγγίσεις
  • Διαδερμική απόφραξη των έσω σπερματικών φλεβών


Χειρουργική αντιμετώπιση της αποφρακτικής αζωοσπερμίας
Άνδρες με απόφραξη της επιδιδυμίδας ή του σπερματικού πόρου μπορούν να γίνουν γόνιμοι μετά από χειρουργικές αναστομωτικές διαδικασίες όπως με αναστόμωση των άκρων του σπερματικού πόρου (Vasovasostomy, VV) και αναστόμωση του σπερματικού πόρου με την επιδιδυμίδα (Vasoepididymodtomy, VE). Εναλλακτικά μπορούν να απομονωθούν σπερματοζωάρια και να εφαρμοστεί η ICSI μέθοδος εάν η χειρουργική αποκατάσταση δεν είναι εφικτή ή επιθυμητή από το ζευγάρι. Η βατότητα του σπερματικού πόρου και τα ποσοστά των κυήσεων κυμαίνονται από 75-93% και από 46-82%, αντιστοίχως, και εξαρτώνται από το μέγεθος της απόφραξης και την ποιότητα του υγρού που λαμβάνεται από το ορχικό άκρο του σπερματικού πόρου. Η αποκατάσταση της διαπερατότητας μπορεί να διαρκέσει 6 μήνες για την VV και ο μέσος χρόνος που απαιτείται για να επιτευχθεί κύηση είναι ο 1 χρόνος.
Η VE πρέπει να εφαρμοστεί σε περίπτωση δευτερογενούς απόφραξης της επιδιδυμίδας. Από μεθοδολογικής σκοπιάς η VE τεχνική είναι πιο απαιτητική και λιγότερο επιτυχής σε σχέση με την VV. Τα ποσοστά αποκατάστασης της βατότητας του σπερματικού πόρου κυμαίνονται από 67-85% και τα ποσοστά κυήσεως από 27-49%. Η πιο δημοφιλής τεχνική της VE είναι η τελικο-πλάγια. Η απόφραξη της επιδιδυμίδας μπορεί να είναι εκ γενετής, φλεγμονώδους ή ιδιοπαθούς φύσεως.
Μία από τις κλασσικές μεθόδους θεραπείας της απόφραξης της οδού εκσπερμάτισης είναι αυτή της διουρηθρικής εκτομής των σπερματικών πόρων.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

Ανάλογα με τη βαρύτητα της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να εφαρμοστεί:

  • Έγχυση των σπερματοζωαρίων στον τράχηλο της μήτρας (AIH-artificial insemination of homologous spermatozoa).
  • Ενδομήτρια έγχυση των σπερματοζωαρίων (IUI-intrauterine insemination) σε περιπτώσεις προβλημάτων στη μετακίνηση των σπερματοζωαρίων στον τράχηλο της μήτρας.
  • Μεταφορά του σπερματοζωαρίου στον ωαγωγό (GIFT-gamete intra Fallopian transfer) ή IVF (in vitro fertilization) σε περιπτώσεις προβλημάτων στην κίνηση των σπερματοζωαρίων ή σε περιπτώσεις σπερματοδιαγραμμάτων με διαταραχές στη συγκέντρωση και ποιότητα των σπερματοζωαρίων.
  • In vitro τοποθέτηση των σπερματοζωαρίων γύρω από το ωάριο (IVF).
  • Μηχανική διείσδυση του σπερματοζωαρίου στο ωάριο με μερική θραύση της διαφανούς ζώνης του ωαρίου (PZD-partial zona disruption) ή εισαγωγή των σπερματοζωαρίων κάτω από τη διαφανή του ζώνη του ωαρίου (SUZI-subzonal sperm insertion).
  • Άμεση τοποθέτηση του σπερματοζωαρίου στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου (ICSI- intracytoplasmic sperm injection). Αυτό συνήθως γίνεται σε περιπτώσεις σοβαρών διαταραχών στον αριθμό, στην κινητικότητα, στην φυσιολογία και στην λειτουργία των σπερματοζωαρίων.

Η απομόνωση σπερματοζωαρίων για την μέθοδο της μικρογονιμοποίησης (ICSI) γίνεται με:

  • Διαδερμική αναρρόφηση σπέρματος από την επιδιδυμίδα (PESA-Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
  • Λήψη των σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα (MESA- Microsurgical Epididymal sperm aspiration) σε περιπτώσεις αγενεσίας ή απόφραξης του σπερματικού πόρου ή του εκσπερματιστικού πόρου.
  • Διαδερμική αναρρόφηση σπέρματος από τον όρχη (TESA-Testicular Sperm Aspiration)
  • Λήψη σπερματοζωαρίων από τα σπερματικά σωληνάρια του όρχη (TESE-Testicular Sperm Extraction)
  • Μικροχειρουργική λήψη σπερματοζωαρίων από τα σπερματικά σωληνάρια του όρχη με την βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου για τον εντοπισμό διατεταμένων σπερματικών σωληναρίων που περιέχου σπερματικά κύτταρα (MicroTESE-Testicular Sperm Extraction). Με την μέθοδο αυτή μπορούμε να “χαρτογραφήσουμε” τον όρχη και να διακρίνουμε της περιοχές του ατροφικού όρχη που έχουν σπερματικά σωληνάρια με υγιή χαρακτηριστικά (χρώμα, υφή και διάμετρο) οπότε και έχουμε περισσότερες πιθανότητες να βρούμε ώριμα ή ανώριμα σπερματικά κύτταρα.

Με την μέθοδο της TESE και MicroTESE έχουμε την δυνατότητα να κάνουμε λήψη ώριμων ή και μη ώριμων σπερματοζωαρίων από τα σπερματικά σωληνάρια. Στις πιο βαριές περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας, όταν δεν ανευρίσκονται ώριμα σπερματοζωάρια, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις μη ώριμες μορφές σπερματοζωαρίων για να κάνουμε μικρογονιμοποίηση (ICSI-άμεση τοποθέτησή τους στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου)  όπως επιμηκυσμένες σπερματίδες (ELSI-Elongated Spermatids Injection), στρογγυλές σπερματίδες (ROSI-Round Spermatid Injection), πυρήνες από στρογγυλές σπερματίδες (ROSNI-Round Spermatid Nuclei Injection) ή δευτερογενή σπερματοκυττάρα (SECSI-Secondary Spermatocyte Injection).
Η βαρύτητα λοιπόν της ανδρικής υπογονιμότητας κρίνεται καθοριστικής σημασίας για την επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου στην αντιμετώπιση της.

ΤΟ ΜΕΛΛΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
Κλινικές εφαρμογές των τεχνικών μεταμόσχευσης ανδρικών γενετικών κυττάρων  
Διατήρηση του γονιδιώματος σε ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο μέσω της μεταμόσχευσης ανθρωπίνων γεννητικών κυττάρων στους όρχεις πειραματοζώων.
Αυτομεταμόσχευση κρυοσυντηρημένων γεννητικών κυττάρων σε άνδρες με καρκίνο των όρχεων, χωρίς τη χρήση όρχεων ζώου-δέκτη.
Τεχνικές μεταμόσχευσης γεννητικών κυττάρων για την διατήρηση ειδών προς εξαφάνιση.
Επιβίωση και διαφοροποίηση γεννητικών κυττάρων ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία μέσα στους όρχεις διαφορετικών ανδρών: μεταμόσχευση από άνθρωπο σε άνθρωπο.
Μεταμόσχευση ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων για την αντιμετώπιση της μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας: τεχνικές μεταμόσχευσης από άνθρωπο σε ζώο.
Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με τη χρήση απλοειδικών κυττάρων που παράγονται στους όρχεις πειραματοζώων: γενετικοί, επιγενετικοί και ανοσολογικοί κίνδυνοι.

 
 
youtube
twitter
twitter
twitter
twitter
facebook